我国自二十世纪末进入老龄化社会，目前进入老龄化快速发展阶段。60岁以上人口2.64亿，占总人口的18.7%；65 岁以上人口1.9亿，占13.5%；超过1.8亿老年人患有慢性疾病；失能、半失能老年人约4000万，失智老年人约1200万……
国家制定了《健康中国行动》的计划，以此推进健康中国建设，提高人民健康水平。
一、什么是慢病管理？
慢病管理，是指对慢性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程。主要内涵包括慢病早期筛查，慢病风险预测，预警与综合干预，以及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评估等。慢性病对患者及社会的影响非常深远，因此慢性病管理非常重要！
慢病管理的重要性
1.控制疾病进展
慢性疾病起病比较隐匿、病程时间长，通常无法完全治愈，往往会导致各种症状和不适，如疼痛、呼吸困难、疲劳等。通过积极管理和治疗，可以减轻这些症状，提高患者的生活质量。如果不进行有效管理，疾病可能会恶化并导致严重后果。
2.预防和管理并发症
慢性病可能会引发并发症，如心脏病引发心肌梗塞、糖尿病引发视网膜病变等。通过定期检查和治疗，可以及早发现并预防这些并发症的发生，减少对患者健康的进一步危害。
3.减轻患者经济压力
慢性病治疗通常需要长期的药物治疗和定期检查，如果病情失控，可能需要紧急救治或住院治疗，这都会增加医疗费用。通过积极的慢性病管理，可以减少急性事件的发生，降低医疗费用。
慢性病管理对于患者和社会来说都是至关重要的，通过积极的管理，可以控制疾病的进展，减轻症状，预防并发症，降低医疗费用，提高生活质量。
二、慢性病患者健康管理服务包括哪些内容？
1.筛查：主要是发现高血压、糖尿病患者和具有高血压、糖尿病高危因素的易感人群。
2.随访评估：每年至少4次的面对面随访。首先测量血压、血糖，如无危急情况，常规随访内容还包括询问、检查与病情评估。
随访评估内容包括：
测量血压、血糖并评估是否存在危急情况，如果血压、血糖很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。
对不需紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。
测量心率、体重，判断是否超重或肥胖，糖尿病患者还需要检查足背动脉搏动。
询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。
做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
3.分类干预：医生根据血压/血糖控制情况、用药有无不良反应及并发症情况，对不同患者进行有针对性的干预处理并进行健康指导。
4.健康体检：每年1次比较全面的健康体检和针对性健康指导。健康体检内容包括健康体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。
三、慢性病患者，应怎样配合做好健康管理工作？
国家免费为慢性病患者提供健康管理服务，延缓疾病发展，控制并发症，提高患者生活质量，患者及家属应认真配合做好该项工作。
1、纳入慢性病健康管理：高血压、糖尿病患者明确诊断后，应尽快主动到常住地乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）建立健康档案，固定责任医生，接受健康管理。
2、按时随访体检：按照医生通知的预约时间、地点，接受随访和健康体检服务。
3、遵医服药：随访和体检时，应向医生如实告知病情与治疗情况，严格按照医嘱按时按量服药，严禁擅自停药、减量或换药，以免发生意外（服药过程中感到不适或发生不良反应时，应及时联系医生调整治疗方案）。
4、接受生活方式指导：非药物治疗是高血压、糖尿病治疗中十分重要的内容，包括戒烟、限酒、减盐、减重等多个方面，患者应与医生共同制定相应的控制目标和具体的达标方法。
5、及时转诊：遇到危急情况或者血压持续控制不满意时，应听从医生建议，及时转诊到大医院。
